הודעהעל ידי בברכה המשולשת » ה' דצמבר 12, 2013 9:11 am
מצ"ב מש"כ בס"ד (ללא ההערות)
לא קיימת חובה הלכתית על מוסדות הקהילה להקים מערכת בריאות, ואף לא במסגרת והיקף מצומצמים , ובוודאי שאין חיוב כלשהו להקים בית חולים . האחריות לטפל בנושאים אלו מוטלת על היחידים בלבד . עם זאת, במסגרת מצוות הצדקה הציבורית, יש מקום לכלול את מימון הטיפול הרפואי בחולים עניים, שאין באפשרותם לממן בעצמם את הטיפול הרפואי בהם ובבני משפחותיהם.
לתחום הרפואי אין מקור מפורש במסגרת הלכות צדקה אצל חז"ל , וכן לא נמצא הדבר בפסקי הרמב"ם, ואף לא בדברי הטור והשלחן ערוך , אך אין שום מקור השולל שימוש בכספי קופת הצדקה הציבורית למטרות אלו, ואף מצאנו מקורות ברורים לאחריות ומימון ציבורי בתחום הרפואה לעניים, ככל הנראה על בסיס הדין של "די מחסורו אשר יחסר לו" .
כך כתב רבי רפאל מרדכי מלכו: "מתיקון הציבור בכל מקום ומקום שישראל יושבים ליחד קופה לביקור חולים, והוא שהחולים העניים שאין ידם משגת להוצאות רפואתם, הקהל שולחים להם רופא לבקרם והרפואות מכיס הקהל, ונותנים להם מזון הראוי לחולים דבר יום ביומו כפי ציווי הרופאים" כך פסק גם הגרא"י וולנדינברג: "... דביש במקום יותר מרופא אחד אזי אין באפשרות להטיל חיוב הריפוי חנם על האחד יותר מעל משנהו... ואזי העצה או שהקהל צריך לתת עבור כך מקופה של צדקה, או לסובב על הפתחים ולאסוף הסכום המבוקש, או לסדר בכח ב"ד וקהל תורנות אצל הרופאים המצוים שכל אחד ירפא חנם לעת הצורך לפי תורו המגיע. וכשהקהל בעל יכולת יותר, המדה היותר משובחת בזה היא שהמה יקבעו משכרת חדשית קבועה לרופא עבור שיטפל חנם בעניי הקהל תמורת פתקה שהחולה יביא מהם בכדי לזהות בכך אי יכלתו לשלם...." ולגבי מימון שכרו של רופא מומחה לטיפול בחולה עני, הורה הגר"מ פיינשטיין: "דבאיכא רופא מומחה צריך להביא את הרופא כל מי שאפשר לו להביא בהקדם... וכשצריכין להוציא ממון ואין להחולה עצמו מעות מוטל על הקרובים ביותר, אבל חיוב יש על כל בני העיר לרפאותו מקופה של צדקה וגם לילך לאסוף ע"ז כסף מבני העיר ומכל מקום ששייך להשיג על הוצאות השגת הרופא והרפואות וכל מה שצריך לרפאותו." וכך סיכם הגרח"ד הלוי: "... וכבר ידוע שבכל קהלות ישראל נשא הקהל בעול חולים עניים שאין ביכלתם לשלם שכר רופאים ורפואות..."
אמנם, יצויין, כי בקהילות רבות טיפלו היחידים בנושא זה, ולא קופת הצדקה הציבורית, השייכת למוסדות הקהילה. מקורות רבים מזכירים את קיומם של ארגונים הנקראים "חברא קדישא ביקור חולים" שעסקו בסיוע לחולים עניים , במכלול הצרכים הנדרשים, ומדובר במסגרת התנדבותית של יחידים, המקבילה למושג "עמותה" בתקופתינו . בדומה לעמותות, קבלו קבוצות אלו סיוע כספי מסויים גם מהקופה הציבורית , לעיתים, אך אין הן מוגדרות כמוסד קהילתי-שלטוני .
באשר להקמת בית חולים עבור חולים עניים, פסק הגאון רבינו יחיאל מיכל הלוי עפשטיין: "וכופין בני העיר זה את זה ... ולעשות בית החולים בשביל חולאים עניים וכן נהוג בכל תפוצות ישראל" .
לגבי המצב במדינת ישראל בתחומי הבריאות, כתב הגאון רבי חיים דוד הלוי: "... וכבר ידוע שבכל קהלות ישראל נשא הקהל בעול חולים עניים שאין ביכלתם לשלם שכר רופאים ורפואות. ועתה במדינתנו עושה זאת המדינה באמצעות לשכות הסעד הממשלתיות."
2) מערכת בריאות ציבורית כללית
לעומת כל האמור, אין כל מקור לאחריות שלטונית של הקהילה למימון הטיפול הרפואי במי שאינו עני, שכן מצוות הצדקה הציבורית נוגעת רק לסיוע לעניים . אולם, בדורות האחרונים, בשל העליה התלולה בעלות שירותי הבריאות למיניהם , התעוררה שאלת האפשרות ההלכתית להגדיר כל אדם כ-"עני" ביחס לתחום הבריאות , להרחיב את חובתם האמורה של מוסדות הקהילה לממן טיפול רפואי לעניים ולכלול בגדרו את כל האוכלוסיה , ואף להקים בתי חולים עבור כלל הציבור . אכן, נראה לענ"ד, כי יש צורך שהחולה הנזקק אכן יוגדר כעני על-בסיס בדיקת ובחינת נתוניו הפרטניים לגופם, לפחות לצרכי מימון רפואתו, וכדברי הגאון רבי יעקב ישעיה בלויא: " ובזמננו שהוצאות רופאים ורפואות עולים לסכומים עצומים, ויש שאף כשיש להם די סיפוקם בהוצאות הרגילות אינם יכולים לעמוד בהוצאות רפואיות, בודאי שיש בזה משום צדקה לעניים" אולם, קביעה כוללנית כי כל בני הקהילה מוגדרים כעניים בתחום הטיפול הרפואי, ברמת הנצרכות האישית (להבדיל מצרכים ברמה הקהילתית), מרוקנת מתוכן את עצם המושגים "עני" ו-"צדקה" .
לפיכך, לא ניתן לטפל בתחום זה ולממנו בצורה ריכוזית כוללת, על בסיס מצוות הצדקה הציבורית , החלה על עניים בלבד, ומכיוון שאין מקור אחר לחיוב ציבורי לטפל בתחום הבריאות , כאמור , אין בסיס הלכתי ברור להקמת מערכת בריאות ציבורית לכלל האוכלוסיה בדרך זו .
והנה ההערות:
כך, למשל, הרה"ג ישראל רייך, בספרו תקנת הקהלות, לא הזכיר את נושא הבריאות כלל, למרות שמטרתו המוצהרת של ספר זה היא להקיף את תפקידיה וסמכויותיה של הקהילה. לאור זאת, לא זכיתי להבין את דבריו של הרה"ג יהודה זולדן, במאמרו "מערכת הבריאות- הציבורית והפרטית", בתוך ספרו שבות יהודה וישראל הנ"ל, עמ' 378 – 386, בעמ' 379 בדבר "החובה להקים מערכת בריאות ציבורית" ברמת הקהילה. בהקשר זה, יצויין, כי ראייתו מלשון הרמב"ם בדבר סילוק מיידי של רופא שהתרשל, מפני ש"העמידו אותן הציבור עליהן" (הלכות שכירות, פ"י, ה"ז), אינה מוכיחה טענה זאת, שכן כפי שביאר מרן הנצי"ב הכוונה היא לפיקוח ציבורי על תפקידו, ולא להיותו "פקיד הציבור" (שו"ת משיב דבר, ח"ב, סימן ה, וביתר הסבר בהעמק שאלה, שאילתה קמב, אות ה, וכפי שצוטט בהרחבה לעיל, בדיון על מערכת החינוך. יצויין, כי בסוגיית הגמרא ובדברי הרמב"ם לא נזכרה הלכה זו לגבי רופא, אלא לגבי מקיז דם, שהמקבילה שלו בדורותינו היא, לכאורה, חובש ולא רופא. אולם, בדבריו של מרן הגאון רבי שאול ישראלי, בקובץ התורה והמדינה, חלק ה, עמ' רט, בהערת העורך, אכן מפורשת ההקבלה בין מקיז דם בזמן הגמרא לרופא בדורותינו. מאידך גיסא, העיר הגאון רבינו יצחק אריאלי (בהקשר שונה מעט), בספרו עינים למשפט, בבא בתרא, דף ט, סוף אות ז, כי הרמב"ם מחלק בין רופא לבין אומן, דהיינו מקיז דם.) באשר לדבריו של מרן הרב זצ"ל, בשו"ת אורח משפט, חו"מ, סימן כ, העוסקים במעמדו הציבורי של "רופא שנתמנה במקום ציבורי", בהם התייחס לרופא כ-"פרנס" וכ-"מינוי של שררה על הציבור", הרי שמהקשר הדברים עולה כי מדובר ברופא ששירת את הציבור לא מטעם מוסדות הקהילה (בירושלים) אלא ע"י הנהלת בית חולים, הדומה לחברא קדישא ביקור חולים (כמפורט להלן), שהיא ארגון התנדבותי לטובת הציבור, ולא מוסד שלטוני. כך יש לבאר את לשונו של מרן הרב זצ"ל: "... מהא דבצלאל דאין מעמידין פרנס על הציבור אא"כ נמלכין בציבור אע"פ שלא היתה בידו הנהגה של שררות כ"א עסק השייך לציבור ומזה יכולים לדון בכל עסק השייך לציבור שיש בו חכמה ונאמנות הוי בכלל והרפואה במוסד של ציבור הוא ג"כ בכלל זה... וה"ה ברפואות שיש בהם משל ציבור והעבודה היא שייכת לציבור שהיא נחשבת פרנסות ויש לה דין ירושה וק"ו דין חזקה כ"ז שלא נפסל מדינא..." מדובר אמנם במינוי ציבורי, אך לא במימון ציבורי.
יעויין גם ציץ אליעזר, חלק ט"ו, סימן לח, שכותרתו "המצוות שמקיימים בתרומות כסף לבית חולים", וכל דבריו סובבים סביב מצוות הצדקה של היחידים בלבד. ויעויין בדברי הרה"ג נפתלי בר-אילן, בספרו הנ"ל, פרק נה, סעיף רעט, עמ' 1369, הערה 51: "ראוי להעיר כי אפילו אם תאמר שיש מצוה להקים בתי חולים, אין הכרח לומר שבית חולים צריך להיות מוקם על ידי השלטון, ואין כל מניעה שיוקמו בתי חולים פרטיים, ובלבד, שכל נזקק יקבל טיפול מתאים."
באשר לאפשרות ההלכתית להשתית חובה שלטונית לטפל בתחום הבריאות על בסיס תפקידיו השלטוניים של בית הדין, יעויין לעיל, לגבי שיטתו של הגר"ש גורן בנדון.
יצויין, כי הרבנים אליעזר אפרסמון, דוד ויסקוט ויחיאל עוזרי, כתבו במאמרם הנ"ל, בעמ' 12- 13: "... אבל בשום מקום לא מצאנו לצדקה הממוסדת מקור בתורה בנפרד ממצוות הצדקה הכללית. וכיוון שהתורה דורשת מבעל היכולת להעניק לנצרך "די מחסורו אשר יחסר לו", ובכלל זה גם חבישת מכתו וריפוי שברו, מובן שאותה סמכות שיש לגבאי צדקה לכפות ולמשכן לצורך מזון, מלבוש וקבורה (רמב"ם שם הלכה יב) יש להם גם לגבות מס בריאות מכל יחיד ויחיד.... מסתבר איפוא, שהוא הדין גם להכללת... שירותי הכלל לפרט הנצרך שלא מצאנום במקורותינו, כגון רופא הנוטל שכרו מקופת הקהל לרפא בחינם את מי שאין ידו משגת לשלם שכר רופא." אולם, לענ"ד, אין הדבר מובן מאליו כלל, לאור שאלת היקפה של מצוות הצדקה הציבורית, השונה ממצות הצדקה הפרטית, כאמור לעיל, ויש להביא ראיות מן המקורות לכל הרחבה של קשת מטרותיה של קופת הצדקה הציבורית. אמנם, במקרה של רופא לחולים עניים, אכן יש מקורות חד משמעיים לכך שהדבר נכלל במסגרת מצוות הצדקה הציבורית, אך ללא מקורות אלו, לא ניתן היה לומר זאת מסברא בלבד.
במאמרו של ידידי, מע"כ הרב עדו רכניץ, "הוצאת ממון לצורך הצלת חיים", תחומין כט, עמ' 369- 374, בעמ' 369, הביא הוא ראיה לחיוב זה מפסק השו"ע, יו"ד, סימן רמט, סעיף טז: "יש מי שאומר שמצות בית הכנסת עדיפא ממצות צדקה, ומצות צדקה לנערים ללמוד תורה או לחולים עניים, עדיף ממצות בית הכנסת." אולם, מלבד העובדה שמדובר כאן על צדקה של הפרט ולא על חיוב ציבורי, הרי שנראה כי אין זו כוונת הדברים ברמה המהותית, אלא הכוונה היא למתן צדקה למזונותיו ופרנסתו של העני החולה, שהרי בשל היותו עני אין לו חסכונות, ובשל היותו חולה כעת אין הוא יכול לפרנס את עצמו ואת משפחתו. כך עולה מדברי הב"י עצמו (יו"ד, סוף סימן רמט), בשם המהרי"ק: " ובשורש קכ"ח כתב שמתוך מה שכתב התשב"ץ בשם הר' שמואל מתוך הירושלמי דזרעים יש להוכיח דמצות בית הכנסת עדיפא ממצות צדקה דגרסינן שם אחזי לרב תרעא דבי כנישתא וכו' וכי לית תמן בר נש למילף אורייתא או חולים המוטלים באשפה וקרא עליו וישכח ישראל את עושהו ויבן היכלות מכאן אומר הר' שמואל שטוב ליתן צדקה לנערים ללמוד תורה או לחולים עניים מליתן לבית הכנסת עכ"ל מדקאמר בירושלמי חולים המוטלים באשפה וכן הר' שמואל אומר חולים עניים ולא קאמר עניים סתם משמע דאם לא היו חולים כי אם עניים דטוב יותר ליתן לבית הכנסת." מדובר, אפוא, על צדקה רגילה, אלא שהיא ניתנת לעניים חולים. (מה גם שכבר העירו רבותינו האחרונים (יעויין ביאור הגר"א, שו"ע, שם ובשדי חמד, כללים, מערכת הבי"ת, אות מד- בית הכנסת), כי על-פי גרסתנו בדברי הירושלמי כלל לא נזכרו בו חולים, אלא רק תלמידי חכמים.) בדומה לכך, כתב רבינו מנחם המאירי: "אם היה חולה או חלוש מעדיפין לו עד שיבריא ויתחזקואפילו היה כפר קטן שאין לך גדר או סדר בהוצאה מפני פיקוח נפש, מעשה באחד שהיו לוקחין לו ליטרא מוח של עופות בכל יום". (בית הבחירה, כתובות, על דף סז:) אם כן, מדובר על מזון מיוחד הנצרך לעני החולה לרפואתו או המועיל לו בתהליך הריפוי (וכפי שעולה מדברי מע"כ הרב עדו רכניץ עצמו, במאמרו "מדידת עוני בהשראה יהודית", תחומין כז, עמ' 371 – 378, בעמ' 377 – 378: "סל מזון בריא לפי ההגדרה הרפואית שלו"), אך אין אזכור למימון הטיפול הרפואי והתרופות הנצרכות לו (ויעויין בדרך אמונה, הלכות מתנות עניים, פרק ז, הלכה ג, אות טו, שהוסיף על-פי דברי המאירי הנ"ל, גם נקודה זו- "וכן כל הרפואות שהוא צריך").
כך עולה מדבריהם של הגאון רבי חיים קנייבסקי, דרך אמונה, הלכות מתנות עניים, פרק ט, הלכה יג, אות פד, ושל הגאון רבי ניסים קרליץ, בספר באורח צדקה, עמ' שסז, אות כב.
חמיו של רבינו בעל פרי חדש. הביאו בציץ אליעזר, חלק ט"ו, סימן מ, ויעויין במקורות נוספים לכך בתשובה הנ"ל, ובנוסף בספר דברי אמת ומשפט שלום, לרבינו יעקב עמדן (היעב"ץ), בו נזכר רופא שקבל שכרו מג' קהילות אה"ו, על מנת לטפל בחולים העניים, וכן במקורות מספר מפנקס הקהל של קהילת קראקא (מהדורת פ"ה וועטשטיין, קראקא, תרס"א): החלטות משנת תט"ז, אותיות ה, ו ו- ח, בו פורטו תנאי התשלום מקופת הקהילה לרופאים (ולכח העזר הרפואי) שנשכרו לטפל בחולים עניים (ושם באות יב, טו, ו-כ החלטה דומה משנת תק"ד, תק"ט ו-תל"ג); שם, אותיות נו-נז (החלטה משנת תקמ"א), בו נקבעו כללים אחרים לרופא שנשכר ע"י הקהילה, ולפיהם תשלם הקהילה את שכר הדירה של הרופא ותתן לו שכר שבועי, ובנוסף יהיה הרופא פטור ממיסי הקהילה, בתמורה לכך מוטל על רופא לטפל בעניים בחינם, ואף נקבעה תקרה לתשלום שהוא רשאי לדרוש משאר החולים. (אין מדובר, אפוא, ברפואה ציבורית חנם לכלל התושבים, אלא בטיפול חנם בעניים בלבד)
שו"ת ציץ אליעזר, ח"ה, ספר רמת רחל, סימן כד, אות ו, על-פי דברי ערוה"ש לגבי מוהלים, שצויינו לעיל. אמנם, הגאון רבי אליעזר פלקלס פסק כי על בית הדין לכפות רופא לטפל בחנם בחולה עני שאין ידו משגת לשלם את שכר הרופא שו"ת תשובה מאהבה, ח"ג, יו"ד סימן של"ו (יעויין לעיל, בדיון לגבי תפקיד בית הדין בביצוע מצוות מילה. ויעויין בדברי הרה"ג יהודה זולדן, במאמרו הנ"ל, בעמ' 380, כי מן הראוי הוא שהרופא יטפל בחולה עני בחנם, מיוזמתו.). כך פסק בעקבותיו הגרא"י וולנדינברג, שם, אותיות ג-ו. אם כן, לכאורה, בית הדין והרופאים אחראים על כך שהעניים יקבלו טיפול רפואי, ואין על מוסדות הקהילה חיוב לממן זאת מכספי הציבור. אולם, הגרא"י וולנדינברג קובע כי כך הוא רק כאשר יש רופא אחד בקהילה, ואילו כשיש מספר רופאים, יש לנהוג כאמור בציטוט שבפנים.
שו"ת אגרות משה, חו"מ (ב), סימן עד, אות ב, במסגרת דיון בשאלה אחרת.
שו"ת עשה לך רב, ח"ג, סימן לא, עמ' קנח.
לגבי ארגונים אלו, יעויין למשל במקורות הבאים (המצויינים, בחלקם, במאמרים הנ"ל בנוגע למערכת הבריאות): שו"ת הר"ן סימן א; שו"ת מהרשד"ם, חלק אבן העזר, סימן רלט; שו"ת מהרי"ט, חלק ב, חו"מ, סימן צו; שו"ת רבינו אשטרוק אבן שאנג'י, סימן י; ספר פלא יועץ, אות חולה; שו"ת שער אפרים, סימן סג; שו"ת חתם סופר, חלק ב (יו"ד) סימן רמ; שו"ת חיים ביד, סימנים ב ו-פט; אהבת חסד, חלק ג, סימן א (וכן נזכרת שם "חברת לינת צדק", הדומה לחברת ביקור חולים, אלא שהיא מתמקדת בעזרה לחולים בשעות הלילה); הרב בצלאל לנדוי, במאמרו "הצדקה בחיי הציבור", מחניים ס, תשכ"א, בפרק שכותרתו "ביקור חולים"; שו"ת ציץ אליעזר, חלק ה, קונטרס רמת רחל, סימן ו, אות ג; הרה"ג יהודה זולדן, במאמרו הנ"ל, בעמ' 382 – 384. עוד יעויין בסקירתו ההסטורית של י' קלויזנר, בספרו תולדות הקהלה העברית בוילנה הנ"ל, עמ' 120 – 122.
כאמור לעיל, אלו היו פני הדברים גם בנוגע למימון הוצאות החינוך של ילדי העניים. על ההשוואה בין ארגונים אלו לבין עמותות העיר, באופן כללי, הרב שלמה לוי, במאמרו "מיסוי ע"פ חז"ל- אחיד או פרוגרסיבי", צהר ל"ו (ניסן תשס"ט), הערה 9 (המאמר מופיע גם באתר דעת של מכללת הרצוג): "שמעתי מפרופ' יום-טוב עסיס שבד"כ העשירים שימשו כפרנסי הקהל, לכן למעשה ברוב המקומות לא נהגו לכפות על הצדקה. מקובל לחשוב שעמותות הצדקה הם המצאה מודרנית, אך למעשה כבר אז כשההתארגנות הקהילתית לא הצליחה לענות על הצרכים, קמו מעין עמותות להשלמת החסר." אולם, מלשונו נראה כי מדובר היה במצב של דיעבד, שנוצר בשל אי כפיית הצדקה הציבורית כדין, ואילו המהקורות עולה כי מדובר היה במסלול הראוי לכתחילה, שכן כל עוד העניים מקבלים את הסיוע לו הם זקוקים, אין הכרח שהדבר יתבצע דווקא ע"י מוסדות הקהילה.
וכפי שציין מרן הנצי"ב, שו"ת משיב דבר, ח"ב, סימן ו: "... שבעלי קהלתו ראו טוב לעשות איזה הכנסה לבק״ח, עשו תקנה להוסיף על קצבת הטקסא איזה תשלומין מכל עוף ובשר בהמה... ומכש״כ כאן שנתכוונו לשם מצוה... מיהו השוחטים ראוים לקנוס אותם, שהרי מנעו רבים לעשות מצוה והוא מדברים המעכבים את התשובה..."
וכפי שכבר העיר הרה"ג נפתלי בר-אילן, בספרו הנ"ל, פרק נה, סעיף רעט, עמ' 1368. זאת, בניגוד לדבריו של הרה"ג יהודה זולדן, במאמרו הנ"ל, בעמ' 382: "שהיו קהילות שמיסדו את הסיוע והעזרה לחולים, ובמיוחד לאלה שאין להם קרובים, או שאין להם את היכולת לעזור לעצמם, פיזית וכלכלית. האנשים שהיו ממונים על כך נקראו במקומות רבים: 'חברת ביקור חולים'...." (וכן הוא בהמשך המאמר, בעמ' 382-384). כאמור, מהמקורות עולה כי אין מדובר במיסוד קהילתי של הדברים כלל ועיקר, וכפי שמפורש כבר בשו"ת הר"ן הנ"ל, שמביא הרה"ג יהודה זולדן בעצמו: " זה כמה שנים נתחברו מטובי העיר לדבר מצוה לפרנס ולבקר חולי עניי ישראל, וכל בני החבורה עשו ביניהן שטר שחתמו בה כנהוג בכל חבורת מצוה." ויעויין עוד בשו"ת זקן אהרן (הגאון רבינו אליהו הלוי), סימן נה, שהדגיש את אי-זיקתה של חבורה זו למוסדות הקהילה.
ערוך השולחן, חו"מ, סימן קס"ג, סעיף א. ככל הנראה, זו משמעות אזכורו של בית החולים בין מוסדות הקהילה הממומנים ומנוהלים על ידיה, בשו"ת בית יצחק (הגאון רבינו יצחק שמלקיש), יו"ד ח"ב, סימן עד, בשו"ת בר ליואי (הגאון רבינו משולם יששכר הלוי הורוויטץ), מהדורה תניינא, חלק יו"ד, סימן ד, ובשו"ת בית הילל (הגאון רבי הילל ליכטנשטיין), סימן מב. אמנם, יעויין באגרות הגאון רבינו עקיבא אייגר, עמ' קנב, הערה א (במהדורה הנמצאת במאגר אוצר החכמה), לגבי בית החולים שהקים הגרע"א: "ראוי לציין שיוזמת בנית ביהמ"ד וביה"ח היתה של רבינו והוא אשר הציע זאת לרבי זלמן בנימין לאטץ, שהיה מנכבדי ונגידי הקהלה, בבואו לבקרו בשכבו על ערש דוי, ואכן ר"ז נענה לבקשת רבינו אך התנה שהמוסד לא יועמד תחת ניהולם של ראשי הקהלה אלא תהיה תחת אחריותו ופיקוחו הבלעדית של רבינו, ואכן לאחר פטירת הנדבן ביצע רבינו את אשר יזם ובנה בכספים הללו בי"ח ובימ"ד והוסיף עוד כסף רב מכיסו להשלמת הבנין, רבינו אף סידר בעצמו את תקנות ביה"ח וביהמ"ד, ביה"ח כלל שלשה עשר חדרים וחציו של הבית יועד עבור בית המדרש, (ובבית מדרש זה התבודד רבינו בתורה ותפלה כל יום עשירי). יצויין כי ראשי הקהלה שנטו להשכלה רצו בכל מאודם שמוסד זה יהיה תחת פקוחם והגישו תביעתם לממשלה אך רבינו עמד בתקיפות רבה על זאת שהוא יפקח בעצמו על המוסד והגיש טענותיו לממשלה והיא הצדיקה את רבינו." ויעויין עוד בספרו הנ"ל של י' קלויזנר, בעמ' 120, שהחברא קדישא דביקור חולים היא שהפעילה את בית החולים לעניים בוילנא.
שו"ת עשה לך רב, ח"ג, סימן לא, עמ' קנח.
כאמור לעיל, ההגדרה ההלכתית של "עני" תידון בפרק השלישי.
ההוצאה הממלכתית על בריאות, כמו גם ההוצאות הפרטיות בתחום זה, היא אחת הבעיות הקשות ביותר בכלכלה המודרנית. לעניין זה, יעויין בדבריו של הרב פרופ' אברהם שטיינברג, חלוקת משאבים מוגבלים ברפואה - היבטים מוסריים והלכתיים", עמק הלכה חלק ב', עמ' 91 – 107, בנתונים שבתחילת המאמר. כפי שהסיק אחד מהעוסקים בתחום זה באמריקה: "בינתיים, נעשתה הרפואה המודרנית כה יקרה, עד שהיא מאיימת על כלכלתן של מרבית המדינות המפותחות והופכת למשהו שמעבר להישג ידה של מרבית אוכלוסיית העולם." (ד"ר אנדרו וייל, ריפוי ספונטני- מדריך עדכני לריפוי עצמי באמצעים טבעיים, (תורגם לעברית ע"י הוצאת מטר), תל-אביב, תשנ"ז, עמ' 9).
כוונת הדברים למימון הטיפול הרפואי האישי. באשר להיבטים הנוגעים לתשתיות בריאותיות בתחום בריאות הציבור, יעויין במאמרם הנ"ל של הרבנים אליעזר אפרסמון, דוד ויסקוט ויחיאל עוזרי, בעמ' 13: "ישנם מפעלים בתחום בריאות הציבור שהכל עניים אצלם, דרך דוגמא- סילוק השפכים, הדברת שרצים מפיצי מחלות, השגחה על טוהר מי השתיה ואויר הנשימה. לכל אלה השפעה מוכחת על בריאותו של כל יחיד ויחיד והוא זקוק לתיקונם, ואין אחד מכל היחידים יכול לתקן את עצמו מכיסו שלו." נושא זה ידון להלן בפרק זה, בהקשר לתפקידיה השלטוניים של הקהילה בתחום התשתיות.
היחס בין מוסדותיה השלטוניים של "קהילה" לבין המסגרת המדינתית, והאפשרות ההלכתית לזהות ביניהם, ידונו בפרק השני.
תפיסה זו עומדת בבסיס מאמרים רבים העוסקים בנושא סל התרופות, הדנים בנושא סדר העדיפויות בין תרופות שונות, ובין ההוצאה הממשלתית על מערכת הבריאות לבין הוצאות ציבוריות אחרות, ללא הבאת מקור הלכתי לעצם האחריות או הסמכות של השלטון לממן תרופות לכלל האוכלוסיה. יצויין, כי ניתן היה להבין כך את דבריו של הגאון רבי אליעזר יהודה וולדינברג, בשו"ת ציץ אליעזר, חלק ט"ו, סימן מ: "... עפ"י האמור, ברור ופשוט הדבר כי הממשלה אשר בריאות הציבור צריך ומחויב להיות בראש דאגותיה, מחובתה גם היא להקציב תקציבים כספיים כדי לעזור למניעת ההתפתחות של מחלה זו היא קוצר-ראיה בהגשת טיפול דרוש באמצעות צוות רופאים מומחים, ויש לחייב על כך גם מוסדות הציבוריים, העיריה וכדומה....הרי שדבר זה שציבור ישא בעול היחיד בריפויו הותקן כבר זה עידן ועידנין מימים ימימה, וזה תואם את ההלכה בזה וכנז"ל.... וא"כ מינה בגז"ש שחייבים בכך מוסדות העיריה להקציב תקציב-סיעודי לכך וק"ו בן בנו של ק"ו שחייבים לישא בעול בזה משרדי הבריאות והסעד הממשלתיים." אולם, קשה מאוד להסביר כך את כוונתו, שכן הגרא"י וולנדינברג הדגיש כי מסקנתו נובעת מהמקורות שהביא ("... עפ"י האמור", "הרי שדבר זה... תואם את ההלכה בזה וכנז"ל ", " וא"כ מינה בגז"ש... "), ומקורות אלו הם עוסקים בחולים עניים דווקא. המקור הראשון הוא דבריו של רבי רפאל מרדכי מלכו (שצויינו לעיל): "שהחולים העניים שאין ידם משגת להוצאות רפואתם, הקהל שולחים להם רופא לבקרם והרפואות מכיס הקהל...", והמקור השני הוא שו"ת מעשה אברהם, חלק יו"ד סי' נ"ה (צויין לעיל בדיון לגבי מתן רשות לרופא): "דחיוב מוטל על הרבנים והפרנסים לכוף את הציבור ליקח רופא מובהק מכיס הכולל כדי לבקר חולי ישראל העניים ולתת להם תרופות...". לפיכך, נראה כי יש לפרש את דברי הגרא"י וולנדינברג על בסיס מקורותיו, ולהעמידם דווקא על סיוע לעניים ממש, ולא לכלל האוכלוסיה.
יעויין בדברי הרה"ג יוסף גולדברג, בספרו טובי העיר הנ"ל, פרק כא, סעיף כא: "כופים בני העיר זא"ז לבנות בעיר בית חולים עבור חולי העיר", ובהערה 37, שם, מתבסס הוא על האמור בערוה"ש (לעיל), ומבאר כך: "ואמנם כתב שם דכופין כן בשביל החולים העניים, אולם אפשר שבזמנו התרפאו העשירים בביתם ועל כן הוצרכו לבי"ח רק עבור העניים אולם בזמנינו שכל החולים הולכים לבתי חולים בין עניים ובין עשירים, על כן ודאי דבנין בי"ח הוא מצרכי הכלל ואף במקום שאין עניים כופים זא"ז לבנות בי"ח לחולי העיר." יש להעיר, כי אף שניתן לומר כן כאפשרות, בודאי שאין בגדר "ודאי", שהרי אם אין מדובר על חולים עניים, לא חלים גדרי צדקה, ומקור אחר לחיוב ציבורי בתחום הבריאות לא מצאנו. עוד יעויין בדברי הגאון רבי יעקב ישעיה בלויא, בספרו צדקה ומשפט הנ"ל, פרק ג, סעיף כח, הערה צג, עמ' נט: "... ופשוט שכל דבר שאין היחיד יכול לעשותו מוטל על הצבור, וכ״ש דבר שיש בו גם משום מצוה וגם משום צדקה וחסד, כגון הכנסת אורחים ועזרת חולים אפי׳ אינם עניים, כיון שאין בכחו של היחיד לשאת בעול זה הרי זה כעני לענין זה. ואפשר שגם בזמננו יש משום צדקה לתמוך בבתי חולים או מוסדות חסד, אם אמנם יש בזה כדי להקל על מי שאינו יכול לעמוד בכך, אע״פ שבכך נהנים גם בעלי יכולת. ואפילו אם אין בזה משום הנאה לעניים, עכ״פ צרכי מצוה של צבור יש בזה, אלא שלפי זה יש נ״מ במעלת המצוה, שהדבר פשוט שצרכי צבור פחותים במעלה מצדקה לעניים. וצ״ע." מסגנון הדברים בסיום הפיסקה נראה כי מדובר בגדרי מצוות הצדקה הפרטית, למרות שבתחילת הדברים מוזכר במפורש חיוב ציבורי. עם זאת, מצאנו ניסוח חד וברור אצל הגאון רבי חיים דוד הלוי בשו"ת עשה לך רב, חלק ט, סימן רסט:"... מכל הנ"ל [תשובת צמח צדק (הקדמון) בדבר חיוב הציבור להוציא הוצאות על מנת לגאול דמו של יחיד שנרצח- ר.ז.] ניתן ללמוד שהוצאות גדולות וכבדות שאין יחיד יכול (או חייב) לעמוד בהן, חייב הצבור לשאת בהן...". אולם, מן הסברא, קשה להסביר את מקור החיוב על הציבור לעשות "כל דבר שאין היחיד יכול לעשותו" או לשאת ב-"הוצאות גדולות וכבדות שאין יחיד יכול (או חייב) לעמוד בהן" (וגם הנאמר שם בשו"ת צמח צדק הקדמון נוגע לנושאי שמירה מסכנות וביטחון הקהילה, שהם אכן נושאים בעלי אופי ציבורי מובהק), שהרי גם ליכולותיו הכספיות של הציבור יש גבול, ולא כל נושא הוא בעל אופי ציבורי, ולכן הדברים טעונים ליבון רב. הוראה גורפת אף יותר, בהקשר של מערכת הבריאות, נמצא בדבריו של הגאון רבי שמואל טוביה שטרן, בספרו חוקת עולם הנ"ל, סעיף כד, עמ' רעב-רעג: "ויען כי הרפואה היתה מצוה לכן הוא בגדר כל המצוות אשר יש לעשות בחנם (וזה אינו מותיב על מה שאמרנו אסיא במגן וכו') דהיינו בני העיר או הממשלה צריכה לפקוד רופאים ובתי חולים לרפאות את בני אדם בחנם ולראות אחרי בריאותם... היוצא לנו מדברינו הוא ראשית התחייבות שימור הבריאות מצד עצמו וגם אחריות הממשלה להשגיח אחרי הבריאות של האזרחים וגם מצוה לרפאות כל מחלה על ידי רופא ורפואה טבעית, ובאחרונה התחייבות הממשלה לרפאות את בני אדם בחנם." אולם, אין הגרש"ט מביא כל ראיה לדברים אלו.
בספרו הנ"ל, פרק ו, סעיף ז, הערה טו (וכן כתב בקצרה גם בפרק ב, סעיף ג, הערה ו), וכך עולה גם מדבריו של הגאון רבי חיים קנייבסקי, דרך אמונה, הלכות מתנות עניים, פרק ט, הלכה יג, אות פד: "ואם צריך לשאר צרכים יכול ליטול ממון צדקה די מחסורו אשר יחסר לו... כגון... רפואות.... ואין לו לזה..." ככל הנראה, זו גם כוונתו של הגאון רבי שלמה דיכובסקי, במאמרו "קדימויות בענייני בטחון ובחלוקת משאבי צדקה", תחומין לב, עמ' 153 – 159, עמ' 158: "אמנם בימינו ב"ה נתרבו העשירים, אך גם העניים נתרבו, ולאו דוקא עניים בממון, אלא נצרכים למיניהם, כחולים וכיוצ"ב."
זאת, כמובן, בנוסף לאי היעילות המובנית במערכת בריאות ציבורית-ריכוזית, והסכנה בהקניית השליטה על נושא חיוני זה למוסדות השלטון, ואכמ"ל.
אמנם, יעויין בדברי הרבנים אפרסמון, ויסקוט ועוזרי, במאמרם הנ"ל, בעמ' 13: "אולם לא מצאנו כלל במוסדות הצדקה הממוסדת תופעה של גבייה מרוכזת לשם הטבה לאותם שמהם נגבית ה"צדקה". ואין תופעה כזאת נגזרת ממצוות העשיר להיטיב לעני. ואמנם ראינו לחז"ל שחייבו ליתן צדקה אפילו את העני המתפרנס מהצדקה. ומשמע שאין השתתפות הנהנים בתרומה סותרת את עקרון הצדקה." אולם, כאמור, קיים הבדל מהותי בין השתתפותו של עני, שאכן מוגדר כעני באופן פרטני, במצוות הצדקה הציבורית, לבין הגדרת כלל האוכלוסיה כעניים, ללא ביצוע הבחנה כלשהי בין חברי הקהילה השונים.
אמנם, יעויין בדבריו של הגאון רבי יצחק זילברשטיין, במאמרו "שכר הרופא בהלכה" (ספר אסיא ה, עמ' 24 - 29), פרק ד, אותיות א-ב: "פשוט הוא שהציבור חייב לתת לרופא שכר הגון כדי שיוכל להתקיים בו בכבוד, וכמו שמצינו שחז"ל חייבו לשלם לרופא שכרו ואם אין הרופא מקבל שכר, "אין לבו ומחשבתו מדקדקים בעיקר צורך החולה" כיון שאינו מצפה לקבל שכר, כמבואר ברא"ש הנ"ל. ופשוט הוא שאילו היה הדבר תלוי בבית-דין היו קובעים לרופאים שכר הגון שישמש כתמריץ וגם כפצוי לעבודת יום ולילה המוטלת על הרופא. מצינו בסנהדרין דף יז : "כל עיר שאין בה עשרה דברים הללו, אין תלמיד חכם רשאי לדור בה... בית-דין רופא ואומן. (רש"י פרש "רופא" - למול, "אומן" להקזת דם שהוא מקביל לרופא בימינו). וכך נפסק ברמב"ם פרק ד מהלכות דעות הלכה כג. והרפואה ככל דבר חיוני יש להחזיקה כראוי ולטפחה, וכשם שמצינו שחז"ל דאגו לשכר הגון לדיינים כמבואר בכתובות דף קו ע"א, - והוא כדי שלא יכשלו ח"ו בשוחד - כמו כן ברופאים ודאי שהיו דואגים לשכרם המכובד, כדי להמריצם." אולם, נראה מהמקורות שהביא הגר"י זילברשטיין בתחילת דבריו, העוסקים בתשלום של הפרט, כי כוונתו היא שבית הדין יקבע את רמת השכר של הרופאים, ואילו התשלום בפועל מוטל על המטופלים (או על קופת הצדקה במקרה של חולים עניים). כך כתב גם הגאון רבי יהודה גרשוני, במאמרו "השביתה לאור ההלכה", תורה שבעל-פה יט, עמ' פב- צג, בעמ' צג: "ונראה כי מה שאנו פוסקים דדרך תנאי יכול להרבות כמה שהוא רוצה בשכרו דחכמתו מכר לו, כמו שהבאנו את הסברו של הט"ז בזה, זהו רק אם החולה מסכים לתנאי, אבל אין עלינו לכפות על החולים שיעשו עמו תנאי להרבות בשכרו. ולמעשה בודאי צריכים שבית דין ישומו כמה שכר בטלה וכמה שכר טרחה של הרופאים ועל כך צריכים להושיב בית דין שיבררו ויקבעו את השכר המתאים לפי הלכה זו." (אמנם, יעויין בדבריו של הרה"ג יהושע יגל, במאמרו "חובתו ושכרו של הרופא", ברקאי ד, עמ' 60 – 68, בעמ' 68, שהציע לקבוע מימון ציבורי של שכר הרופאים כהוראת שעה, אך אין הוא מביא כל מקור לדבריו, וגם אין הוא מעיר על הבעייתיות המובנית שבמערכת בריאות מולאמת, כמפורט להלן, בפרקים הבאים.)
לאור כל האמור, ולפיו אין כלל חיוב ליצור מערכת בריאות ציבורית, בכל רמה שהיא, מלבד החיוב לדאוג לטיפול בעניים, לא זכיתי להבין את דבריו של הרה"ג יהודה זולדן, במאמרו הנ"ל, עמ' 385: "אמנם המחויבות המוטלת על כל אדם לוודא דקיימת מערכת בריאות ציבורית הנותנת מענה בסיסי ראוי למצוקותיהם של חולים, איננה מונעת ממי שיש לו יכולת כלכלית אישית לדאוג לעצמו לרפואה פרטית ברמה גבוהה יותר, ובלבד שקיומה של מערכת רפואית פרטית לא יפגע במערכת הבריאות הציבורית."
